Auf einen Blick

Mit Start der Telematikinfrastruktur wurde die erste TI-Anwendung, das Versichertenstammdatenmanagement (VSDM) eingeführt. Hierbei geht es darum, die Versichertenstammdaten der gesetzlich krankenversicherten Patient:innen, die auf der elektronischen Gesundheitskarte (eGK) gespeichert sind, aktuell zu halten.

• Prüfung, ob eGK noch gültig ist
• Prüfung, ob Änderungen vorliegen
• ggfs. Aktualisierung auf der eGK und PVS

Wer muss VSDM machen?

Zum VSDM sind alle Ärzt:innen und Psychotherapeut:innen grundsätzlich beim ersten Arzt-Patienten-Kontakt im Quartal verpflichtet. Die gesetzliche Grundlage dafür findet sich in Paragraf 291 Absatz 2b des Fünften Sozialgesetzbuchs. Die VSDM-Pflicht bedeutet, dass alle Praxen an die Telematikinfrastruktur (TI) angeschlossen sein müssen.

Von der Pflicht, das VSDM durchzuführen, gibt es aber zwei Ausnahmen: 1) im konkreten Versorgungskontext findet kein persönlicher Arzt-Patienten-Kontakt statt (z.B. Pathologie, Labor) oder 2) Anästhesist:innen, wenn sie außerhalb ihrer Praxisräume tätig sind.

Dennoch gilt: Auch Ärzt:innen, die selten mit persönlichem Arzt-Patienten-Kontakt behandeln, müssen in der Lage sein, das VSDM durchzuführen. Das heißt, auch diese Praxen müssen an die TI angeschlossen sein, auch um deren andere Anwendungen nutzen zu können.

VSDM

Bei der Online-Prüfung wird abgefragt, ob die Daten und das Versichertenverhältnis noch aktuell sind. Dazu werden die Informationen auf der eGK mit den Informationen abgeglichen, die bei der Krankenkasse der versicherten Person hinterlegt sind. Stimmen die Angaben nicht überein, werden veraltete Daten auf der Karte überschrieben und in die Patientendatei übertragen. [Zitat kbv.de]

Welche Daten werden geprüft und ggfs. aktualisiert?

• Name, Adresse, Geburtsdatum, Geschlecht
• Versicherungsschutzangaben
• Krankenversicherung

Ungültige Karten werden gesperrt

Ist die eGK ungültig, zeigt das PVS beim Einlesen eine entsprechende Meldung an. Die eGK wird gesperrt und kann nicht mehr verwendet werden. Diese Sperrung wird auf der Karte vermerkt und ist so auch von Lesegeräten ohne TI-Anbindung (mobile Kartenterminals) erkennbar. Die Patientin oder der Patient kann in diesem Fall kein gültiges Versichertenverhältnis nachweisen und muss sich zur Klärung an die Krankenkasse wenden. Die eGK kann dementsprechend nicht mehr verwendet werden. Ziel ist es, Betrug zu verhindern und ungültige Karten aus dem Verkehr zu ziehen.

Die Praxis kann nach zehn Tagen eine Privatvergütung für die Behandlung verlangen. Wird bis Ende des Quartals eine gültige eGK vorgelegt, wird die Privatabrechnung ungültig. Veranlasste Leistungen können mit dem Vermerk „ohne Versicherungsnachweis“ privat verordnet werden.

Wenn die Praxis das VSDM durchgeführt hat, wird ein Prüfungsnachweis generiert, der im PVS gespeichert und mit der Abrechnung an die KV übermittelt wird.

Wird ein Prüfungsnachweis generiert und im PVS abgelegt, gilt das VSDM als durchgeführt. Das trifft auch zu, wenn der Prüfungsnachweis technische Fehler ausweist, zum Beispiel wenn keine Online-Verbindung hergestellt werden konnte. Die eGK gilt auch dann weiterhin als gültiger Versicherungsnachweis.